体格检查证明

体格检查证明

體格檢查證明書

暨動力小船駕駛執照(含測驗)核、換、補發申請書

姓 名

Name

出生年月日

Birth Date 年齡

Age

性別

Sex 最近六個月內一吋脫帽半身相片

駕照暨國民身分證

統一編號Id Card N0 出生地

Birth Place 駕照、申請類別

□自用Private

□營業用Business

□學習Apprentice

□測驗

戶籍住址

Address

電話

Tel.

體 格 檢 查原發照機關、日期

身 高 體 重 耳 聽 力 左 右 耳 疾

Height Weight Ears Hearing LT RT Diseases

眼 視 力 左LT 右RT

Eyes Visual Acuity 矯正視力 裸眼視力 矯正視力 裸眼視力

有 無 色 盲 眼疾 鼻 咽 喉 齒

Color Deficiency Diseases Nose Throat Teeth駕訓機構及其他紀錄

胸部 胸部X光(大-片) 肺臟 聽診 雜音

Chest Chest X-Ray Lung Auscultation Rale,Rhonchi,Wheezing

心臟 脈搏 雜音 節 律 呼吸 血 壓(舒張壓/收縮壓)

Heart Pulse Murmur Rhythm Breathing Blood pressu

腹 部 肝臟 脾 臟 盲 腸 疝 氣 其他

Abdomen Liver Spleen Appendix Hernia Others承辦機關審核(主管)

脊 柱 及 四 肢 畸 形 骨 膜 關 節

Spine & Extremities Deformity Periosteum Joint

皮 膚 病 神經

Skin Disease Nervous system Urine Sugar Urine protein

血液檢查 白血球 紅血球 血色素 身體障礙

Blood W.B.C R.B.C Hgb Physical Disability

梅毒血清反應 法定傳染病 其 他 病 症

V.D.R.L Statutory Infectious Diseases Other Diseases

精神疾病 語言障礙 菸酒習慣

Psychiatric Disorder Language Disability Habits of Tobacco & Alcoho 審核(承辦)員

檢 驗 醫 院

(Hospital)

(加蓋印信)

(Endorsed)

檢 驗 結 果(Conclusion)

(請參考體格檢查合格標準勾選)

□ 合格

□ 不合格

年 月 日

Year Month Day

檢驗醫師

(簽名蓋章)

Signature of Physician

測 驗 日 期測驗成績筆 試實 技 測 驗成 績 登 錄 員

注意事項及檢查標準詳見背面

一、醫師注意事項：

(一)檢驗醫師請注意檢查標準。

(二)檢驗醫師核對身份證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢驗，逐一記載，並請於檢驗結果欄內註明「合格」或「不合格」其不合格者，請註明該受檢驗人患有檢查標準某項某款疾病名稱。

(三)檢驗完竣後，由檢驗醫師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋印信。

二、小船船員體格檢查要項：

(一)營業用動力小船駕駛體格檢查合格標準：

1. 視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力均達0.1以上，且兩眼之矯正視力均達0.5以上者。

2. 辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。

3 聽力：無聽力不良致不堪勝任營業用動力小船駕駛工作者。

4. 疾病：無患有傳染病防制條例所定傳染病且無心臟并癲癇、精神疾并語言機能障礙、運動機能障礙等足以影響營業用動力小船駕駛工作之疾玻

(二)自用動力小船駕駛體格檢查合格標準：

1.視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力或矯正視力達0.5以上者。

2.辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。

3.聽力：無聽力不良致不堪勝任自用動力小船駕駛工作者。

4.疾病：無因疾病或身體障礙致不堪勝任自用動力小船駕駛工作之疾玻身體有障礙，其障礙經以其他方法補救或矯正後，已不致影響自用動力小船駕駛工作者，判定為合格。

三、動力小船駕駛之體格檢查，應由中央衛生主管機關評鑑合格之教學醫院或公立醫院辦理，體格檢查證明書之有效期限為3個月。

四、申請動力小船駕駛執照應檢送之文件：

(一) 駕照換、補發應檢送之文件：1.動力小船駕駛執照申請書(以下簡稱申請書) 暨體格檢查證明書(補發者免附)。2.原領動力小船駕駛執照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。

(二) 參加駕照測驗應檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發還)及影本。4學經歷證明文件正本(驗後發還)及影本。

(三) 學習駕照應檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發還)及影本。4.動力小船駕駛訓練機構同意指派指導人之同意書、訓練用船及其駕照資料。

(四) 駕照異動登記應檢送之文件：1.申請書。2.原領動力小船駕駛執照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。